10 Orientações para contratar um plano de saúde

As operadoras que compõem a estrutura empresarial do setor de saúde suplementar se classificam em diferentes modalidades de atuação no mercado:

medicinas/odontologias de grupo; seguradoras especializadas em saúde, cooperativas médicas; filantropias; autogestão; e, administradoras de benefício. Conheça

melhor cada modalidade:

1) MEDICINA/ODONTOLOGIA DE GRUPO: Pode comercializar planos de saúde para pessoa física e jurídica. A maioria desses contratos é firmada com pessoas
jurídicas, nos chamados planos coletivos. Nesse caso, o beneficiário faz uso de estrutura própria ou contratada pela medicina de grupo (profissionais de saúde,
clínicas, laboratórios e hospitais). No caso das odontologias de grupo, elas comercializam planos exclusivamente odontológicos para pessoas física e jurídica. As
seguradoras especializadas em saúde são obrigadas a prever a livre escolha, ou seja, os segurados podem escolher profissionais ou estabelecimentos de saúde que
não fazem parte da rede credenciada da seguradora.

2)SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE: Não possui rede própria, mas oferece rede referenciada de serviços, isto é, paga diretamente aos fornecedores de
serviços integrantes da rede, em nome dos beneficiários dos atendimentos em saúde. As seguradoras especializadas em saúde são obrigadas a prever a livre
escolha, ou seja, os segurados podem escolher profissionais ou estabelecimentos de saúde que não fazem parte da rede credenciada da seguradora.

3)COOPERATIVAS MÉDICAS E ODONTOLÓGICAS: A cooperativa é formada pela associação autônoma de, ao menos, 20 pessoas em uma sociedade de
interesse comum. Ela pode comercializar planos de saúde/odontológicos para pessoas física e jurídica, ter uma rede de serviços própria ou contratar
terceiros.

4)FILANTROPIA: É uma instituição sem fins lucrativos, que opera planos de saúde com certificado de entidade beneficente de assistência social emitido
pelo Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS). A entidade pode também operar com declaração de utilidade pública estadual ou municipal em
órgãos dos governos municipais ou estaduais, como Santas Casas de Misericórdia e hospitais de congregações, associações, fundações ou sociedades
beneficentes.

5)AUTOGESTÃO: Nessa categoria se classificam as operadoras que oferecem planos de assistência à saúde a um grupo fechado de pessoas, que pertence a
uma mesma classe profissional ou tem vínculo com a empresa que institui/patrocina ou é o mantenedor da operadora desse plano.

6)ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS: Pessoa jurídica que presta serviços a empresas, órgãos públicos ou entidades representativas que pretendem
contratar plano de saúde coletivo. A administradora deve ser regulada pela ANS e pode exercer atividades como apoio técnico, negociação do reajuste,
alterações na rede credenciada, terceirização de serviços administrativos e área de recursos humanos.

7- Escolha uma rede credenciada abrangente e de qualidade:

Antes de contratar um plano de saúde empresarial, é importante ter todas as informações sobre a rede credenciada, também. Conhecida como conveniada ou referenciada. Dessa rede fazem parte os profissionais de saúde, clínicas, laboratórios e. Hospitais que prestam atendimento de acordo com cada plano. A abrangência refere-se à área geográfica onde o beneficiário. Tem direito às coberturas contratadas no plano de saúde, que pode ser nacional, estadual, em um grupo de estados, municipal.

8 – Conheça os prazos de carência – (inclusive para emergências)

A carência é o período, a partir da contratação, que será necessário aguardar para utilizar determinado serviço. Ela visa garantir a
viabilidade do sistema. Sem a carência, muitas pessoas contratariam um plano de saúde apenas quando estivessem doentes ou
mediante uma emergência, o que significaria um prejuízo incalculável ou mesmo a falência das operadoras. Uma saída seria o aumento
do custo dos planos, mas com certeza os valores seriam impraticáveis. 

9 – Há dois tipos de reajuste nos planos de saúde

IREAJUSTE POR VARIAÇÃO DE CUSTOS: O reajuste tem o objetivo de viabilizar o
sistema de saúde suplementar, ou seja, cobrir a variação de custos e assegurar a
qualidade dos serviços de assistência à saúde, assim como o equilíbrio financeiro

de seus contratos de saúde.

REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA: Além do reajuste anual, os
beneficiários de planos de saúde podem ter o valor de suas mensalidades
ajustados quando mudam de faixa etária. Essa correção se deve ao perfil de uso
dos serviços de saúde, estimado com base em experiências estatísticas, que
apontam aumento da procura por cuidados médicos com o avançar da idade.

10 – Sinistralidade

A taxa de sinistralidade apontará se o número de sinistros está dentro do esperado
ou se há uso excessivo do plano de saúde pelo beneficiário. Sendo assim, a
sinistralidade está totalmente ligada aos custos da operadora. Se excessos no uso
acontecem com frequência, as altas taxas podem comprometer toda a gestão
financeira da operadora e levar a reajustes dos valores contratados. O cálculo da
sinistralidade, por sua vez, é feito também pelo cálculo de taxas adicionais
cobradas por meio do nível de periculosidade de determinada ocupação. Por
exemplo: atividades consideradas de maior risco tenderão a ter maior

sinistralidade porque as operadoras visualizam a chance aumentada de utilização
de serviços médicos emergenciais por esses funcionários. É muito importante
saber se a taxa de sinistralidade será cobrada em algum momento, pois nem
sempre isso acontece logo no início do contrato. Você já pode questionar se a taxa

de sinistralidade será repassada mais para frente e se terá reajustes.

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